Questionnaire médical

Ordre des dentistes du Québec

Renseignement sur le patient

Adresse

Date de naissance

Responsable des honoraires

Adresse

Antécédents médicaux

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

Problèmes sanguins

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Antécédents dentaires

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Femmes seulement*





Réservé au patient

Réservé au dentiste

Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage le cas échéant.

Signature:

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