Questionnaire médical

Ordre des dentistes du Québec

Les dossiers dentaires sont considérés comme faisant partie des soins aux patients. Les dossiers dentaires sont protégés par la loi et le secret professionnel et sont conservés à la clinique dentaire. Seuls le dentiste et le personnel dentaire peuvent accéder aux dossiers dentaires du patient. Les patients ont le droit d'accéder à leurs informations et de les corriger.

Renseignement sur le patient

Adresse

Date de naissance

Responsable des honoraires

Adresse

Antécédents dentaires

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Femmes seulement*

Antécédents médicaux

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

Problèmes sanguins

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Autres aspects


Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé

Liste de mes médecins généralistes, médecin spécialiste, pharmacien, autre


Réservé au patient

Réservé au dentiste

Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage le cas échéant.

Signature:

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